今年2月16日出版的《新英格兰医学杂志》刊登了美国Jackson等人撰写的“补充钙和维生素D与骨折危险”一文。该研究为美国妇女健康倡议项目牗WHI牘的一部分（以下将Jackson的文章简称为WHI研究），报告的研究结果是：健康的绝经后妇女补充钙和维生素D，可使髋部骨密度少量增加牗有统计学显著意义牘，但未能显著减少髋部骨折的发生。
这一结果与以往的研究结果并不矛盾，然而却在普通民众甚至一些医药专业人士中引发了疑问和困惑：难道补钙真的没用了吗？防治骨质疏松是否还应当补钙？
在4月18日举行的“2006年一季度公众营养与发展中心特邀记者见面会”的“专家观点”单元里，针对上述疑问和困惑，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员、北京协和医院徐苓教授本着尊重科学、尊重事实的原则，评价与分析了WHI研究的设计和实施牗研究对象、入选标准、给药合理性、研究结果和统计学方法牘，并结合我国人群的实际情况及国际权威学术机构的共识阐明了观点———继续推荐钙和维生素D的适量补充，作为防治骨质疏松的基础措施。
适量补充钙和维生素D安全有效
关于补钙的商业炒作曾使一些人误认为防治骨质疏松症和骨折，只要补钙就全解决了，但冷静的学术界专家一直坚持以循证医学对补钙的功效给予客观的定位。许多随机的临床试验和观察性研究的数据表明：补充钙和／或维生素D能减少绝经后妇女骨丢失和发生跌倒的危险，但补充钙剂能否降低骨折的风险一直不能肯定。这与不同研究中选择的研究人群不同以及方法学的局限性有关。2002年一项关于钙补充剂预防绝经后妇女骨质疏松和骨折的荟萃分析表明，补钙对椎骨骨折的发生率有降低的趋势，但没有达到统计学意义；补充钙和维生素D能使椎骨骨折的发生危险降低37％，有统计学意义，但缺乏减少髋部骨折风险的有力证据。基于这种情况，许多国家的骨质疏松症诊治指南都把“摄钙不足人群补充钙剂和维生素D”作为防治骨质疏松症的“基础措施”。“何谓‘基础’？意为重要、不可缺少，但又不等于全部、也不等于惟一。”徐苓教授说：“如果人们能正确理解对补钙意义的这一客观定位，就不会对WHI的研究结果大惊小怪了。”
据徐苓教授介绍，“补充钙和维生素D与骨折危险”研究是美国WHI研究的一部分，于1995—2000年期间对绝经后妇女补充钙和维生素D对骨密度和髋骨骨折发生风险的影响进行了观察。36282例50—79岁研究对象均来自WHI研究中的“膳食改善研究”和／或“激素治疗研究”两个分支，被随机分组后接受双盲、安慰剂对照试验，每天接受含400IU维生素D及1000毫克元素钙的口服制剂或安慰剂。结果显示，绝经后妇女补充钙和维生素D能明显改善髋骨骨密度，依从性好（按照研究方案规定的剂量，至少服用80％钙和维生素D补充剂的妇女骨折危险减少），从而有力地证明了补钙是有效的。
其实，从有关骨折和骨密度的大部分结果来看，这项研究的结果与以往的研究并不矛盾，它所引起的疑惑多是由于媒体报道的不面，或者说是公众对其缺乏全面的理解。至于为什么会得出“肾结石风险增加”的结论，徐苓教授表示，那是因为研究中使用了超大剂量钙。
发生肾结石的病因很复杂，涉及遗传、环境及生活方式等多种因素，至今还没有确切的证据证明补充钙剂与肾结石的关系。1996年和1997年的两项研究均证明：钙摄入量越高，尿草酸盐浓度越低，肾结石的形成就越少。1993年Curhan等报告了美国营养调查结果，在45619例男子中，平均每日钙摄入量为1050毫克的男子与平均每日钙摄入量为605毫克的男子相比，肾结石的发生危险下降了34％；1997年Curhan等又报告，在91731例女子中，平均每日钙摄入量为1098毫克的女子与平均每日钙摄入量为488毫克的女子相比，肾结石的发生危险下降了35％。这些研究结果证明，“补钙会增加肾结石风险”的传统观点缺乏依据。值得注意的是，以上几项大型研究中钙的摄入量均没有超过推荐剂量，即研究结果证明适量的钙摄入是安全的。
而WHI研究的结论是补充钙剂和维生素D增加了发生肾结石的风险。
为什么会得出与以前研究完全不一致的结果呢？徐苓教授认为，这需要更多的信息进行更深入的分析，比如对尿钙的检测等。但是WHI研究并没有检测研究对象钙的水平，因此，在没有得到这些数据之前，至少不能排除“增加了肾结石的风险”的研究结果可能与WHI研究中补充剂组每日超大剂量摄入钙和维生素D有关———平均每天2148±654毫克的钙摄入量远远超出了推荐剂量，也超过了中国人钙的每日可耐受最高摄入量（2000毫克），当然要考虑其安全性了。一个最简单且普遍的道理是：任何补充剂、药物，甚至包括食物在内，都应当强调“适量”而不是多多益善。“适量”才会对身体有益，过量则会出问题。
WHI研究在设计和实施上存在致命硬伤
WHI是一项大样本的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，属于高级别的临床证据。“做这样的大型研究，是想通过扩大样本和延长时间以找到更强的证据，看补充钙和维生素D能否降低骨折的险，”徐苓教授说：“遗憾的是，WHI研究在设计和实施方面存在致命的局限性，因而严重影响到其研究结果的可靠性和科学性。”
首先，研究设计不符合“临床研究规范牗GCP牘”的原则。GCP规定，入选的研究对象不能同时参加正在实施的其他研究，尤其是正在服用有相互影响的药物的临床研究。可在这项研究中，半数以上的研究对象同时在继续接受激素补充疗法；该研究还允许研究对象在试验过程中继续服用如降钙素等药物。将这些相当有效的抗骨质疏松治疗药物与钙剂和维生素D混在一起，又怎能客观和准确地观察出钙剂和维生素D的真实效果呢？真正的效果显然是被削弱了，甚至是淹没了。
其次，研究选择了不适当的研究人群。既然钙和维生素D是作为补充治疗的，那么就应当将其补给那些钙和维生素D缺乏或摄入不足的人群。既往的研究表明，低钙摄入人群补充钙剂明显比高钙摄入人群补充钙剂的效果更好。本研究中的研究对象，钙和维生素D的基线摄入量高得几乎已达到或超过美国50岁以上中老年人推荐的每日钙适宜摄入量（1200毫克）和维生素D适宜摄入量（400IU）的标准。有着这样良好的钙和维生素D营养状态的人群，不是补充钙和维生素D的目标人群，也不是骨质疏松症和骨折的高危人群。给不缺钙和维生素D的人群再额外补充钙和维生素D，多余的部分不能很好地被人体吸收和利用，可能会直接排泄掉，这样就很难显示出额外的补充钙和维生素D对于预防骨质疏松症和骨折的益处。
再有，研究对象的依从性差，研究还存在统计学方面的局限性，设定的干预措施也不适当。上述几方面足以影响到研究结果的可靠性和真实性。
WHI研究结果不适用于中国妇女
人们之所以对这一大型临床试验如此关注，是希望其研究结果能得以推广并指导实践。但WHI研究中存在的诸多局限性影响了其研究结果的可靠性和真实性，也限制了它的推广价值。徐苓教授指出，至少有以下几条理由表明这一研究结果不适用于中国妇女。
首先，中国妇女每日钙摄入量远远低于WHI研究人群。我国营养调查显示，中国人群每日钙摄入量平均为388．8毫克，而WHI研究对象基线时每日钙摄入量几乎是中国人的3倍。基于“钙摄入量低的人群补充钙剂效果更好”的道理，很可能对中国妇女的研究会得出WHI不同的结果。
第二，中国人每日钙摄入量的平均推荐剂量是1000毫克，而WHI方案中，补充剂组每日的钙摄入量平均为2148±654毫克，维生素D摄入量为765±265IU，已超过中国人可耐受每日钙最高摄入量2000毫克和维生素D每日最高摄入量800IU的标准。若给中国人每日摄入如此高剂量的钙和维生素D，安全性会成为我们最大的担心。
第三，WHI研究中半数以上妇女应用激素补充治疗，而中国妇女的情况则大不相同，中国绝经后妇女应用激素补充治疗的比例极低。这样一来，中国妇女的骨折风险以及补钙与激素治疗对预防骨折的交互影响都会与WHI研究大不相同。
第四，体重是骨质疏松性骨折的独立危险因素。WHI研究对象的平均体质指数牗BMI牘大于29，几乎达到了肥胖的诊断标准，而中国绝经后妇女的平均BMI为24．65±3．37到25．88±5．37。由这一差别所导致的两个不同人群的骨折风险以及对钙和维生素D补充干预的反应也可能全然不同。
严重缺钙导致骨质疏松已是不可质疑的科学事实，保证适量的钙和维生素D摄入，无疑是维持骨骼健康的基础。时至今日，世界各国的卫生机构和学术组织都将适当补充钙剂作为防治骨质疏松的基础措施。
徐苓教授说，WHI研究没有提供充分可靠的证据否定补充钙和维生素D对防治骨质疏松的益处。基于以往的众多研究证据，我们继续推荐钙和维生素D的适量补充作为防治骨质疏松的基础措施。事实上，这也是当前国际上各学术机构的共识意见。美国国立卫生研究院（NIH）在这篇文章发表之后表态：目前钙营养指导原则仍然适用，特别是60岁以上的妇女，为了骨骼健康应该考虑补充钙制剂。“当然，这并不意味着补钙只是老年人的事儿，补钙应该始于儿童期。”她同时还强调：“推荐钙和维生素D的适量补充作为防治骨质疏松的基础措施，也并非是主张人人都去吃钙剂，日常生活中可通过膳食补钙，比如牛奶、豆制品和海产品等。”
作者：未知 文章来源：网络
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